谁发现，谁管理，谁负责

本报记者 谭琳玲 通讯员 彭 程

    机构：深圳市宝安区观澜街道牛湖社区健康服务中心

　　亮点：以“首诊医师负责制”为核心的慢性病管理模式

　　何伯夫妇是深圳市宝安区观澜街道牛湖社区健康服务中心（以下简称牛湖社康中心）的常客。两位老人都是高血压、高血糖患者，自2008年加入了社康中心的慢性病管理，老人每年都会定期到社康中心来测血压、血糖，与医生们探讨自己的病情控制情况。

　　牛湖社康中心的慢性病管理以“首诊医师负责制”为核心，据中心主任何能清介绍，这种慢性病管理模式有两大特点：第一是“全员参与”，中心所有医务人员分成几个慢性病管理首诊负责制工作团队，每个团队由一名全科医师和一名全科护士组成，所有人均参与慢性病筛查及管理工作。第二是“谁发现，谁管理，谁负责”，首诊医师对慢性病患者的筛查、管理、随访、转诊等环节负责。团队护士做好电话预约、资料录入等工作。

　　为了有效地做好慢性病管理，中心制定了规范的流程。在筛查阶段，每位20岁以上居民诊疗前必须先在中心自测血压，35岁以上者必须由医务人员测量一次血糖。对于测量结果异常的，接诊医师需进行重复测量确认，将测量结果按要求进行登记并录入信息系统，以方便其他医师查询。

　　对于确诊的患者，首诊医师负责将其纳入慢性病管理。如果患者本人不愿意纳入管理，首诊医师要做好健康教育工作，动员患者纳入管理。对因病情需要转上级医院就诊的患者，首诊医师需负责联系上级医院进行转诊并在两周内负责随访，做好登记。对连续两次随访病情控制不满意的，首诊医师要向社康中心主任申请会诊。

　　此外，首诊医师还需督促自己管理的患者预约门诊随访，门诊随访医师不固定，但责任人是首诊医师。对一些未按时门诊随访的患者，团队护士要通过打电话等方式进行预约随访，对部分无法到社康中心随访的慢性病患者，首诊医师会提供上门随访。

　　此外，中心对每个首诊负责制工作团队进行质量评价与绩效考核，每个团队慢性病管理的数量、质量与收入挂钩，既调动了医务人员积极性，也保证了工作质量。

　　何能清介绍说，中心的慢性病管理经历了三个阶段。2007年以前，主要是由社区医生兼职进行慢性病管理，但无论是从数量还是质量而言，这种方式都不理想。2007年以后，他们先是挑选了3名医生专职进行慢性病管理，使慢性病管理的数量有了一定提升，医生们的积极性也比较高，经常深入周边农村进行慢性病筛查。可是不久，管理人数就停止增长了，高血压病例管理数为三四百人，糖尿病病例管理数仅为70多人。究其原因，专职医生精力有限，其他医生未参与进来，慢性病筛查难有突破。

　　之后，中心开始试行“首诊医师负责制”，将“慢性病筛查、纳入管理、随访及转诊服务”融为一体，保证了健康照顾的连续性；且医务人员能为慢性病患者提供主动服务，团队服务的形式也有利于促进全科医师和全科护士的协作。从几年的经验来看，“首诊医师负责制”是目前运行最好的一种模式，慢性病管理的数量和质量都有了大幅度提高，居民和医务人员也都比较满意。