肺癌免疫组化和基因检测的几个常见问题

（肿瘤科  邹玉英）

“医生，为什么我爸爸做了病理切片还需要做免疫组化和基因检测检查？”经常碰到病人或家属肺部肿块病理检查后医生告诉患者及家属还需要做免疫组化和基因检测，他们表示不理解，下面常德市第二人民医院肿瘤科医生给大家说说肺癌的病理报告、免疫组化及基因检测的几个常见问题。

第一个问题：肺癌常见病理类型有哪些？显微镜下，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌又分为：鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。

第二个问题：确诊肺部恶性肿瘤后为什么要做免疫组化？经常确诊肺癌，我们采用支气管镜活检、脱落细胞学检查、肺部肿块细针穿刺活检，或者切取/切除标本活检，前3种检查标本一般组织量不多或取材欠佳，有时候缺乏特异性组织学特征，病理科医生难以准确下结论，用免疫组化和分子分型可以确定是原发性还是转移性，通过CK5，CK18，CK20可以区分原发性还是转移性，通过分子分型还可以确定是腺癌、鳞癌、小细胞肺癌、大细胞癌或者是其他类型，肺腺癌常规阳性项目有TTF-1、NapsinA、CK7、CK18；肺鳞癌阳性项目有P40、P63、CK14、CK10/13；肺神经内分泌肿瘤一般是CA、Syn、CD56阳性，上述标记物均为阴性一般考虑为大细胞肺癌。Ki67、增值细胞核抗原PCNA和P53代表增值指数，这几个数值越高，表示复发及转移机会越大，区分不同类型后医生才好建议下一步治疗，不同病理类型治疗方法有明显区别，同一种病理类型，相同分期及治疗，因为分子分期不同，预后很大差异，TPA是肺癌疗效和预后判断指标。应用CEA和EMA诊断肺癌微转移。

第三个问题：为什么要做基因检测？所有肺癌患者都要做基因检测吗？做基因检测后可以发现哪些人有基因突变，肺癌基因突变患者有针对不同靶点的靶向药物，使用靶向药物后患者生存率明显提高，目前只有非小细胞肺癌患者有靶向药物治疗，特别是腺癌患者，非小细胞肺癌约占全部肺癌85％，所以推荐非小细胞肺癌患者做基因检测。

第四个问题：基因检测一般做哪几项？是不是越多越好？目前进入国家医保的靶向药物，主要是争对EGFR、ALK、ROS1这3个基因，所以国内肺癌指南仅推荐常规检查这3个基因的特定突变，美国NCCN指南推荐常规检查8个基因：EGFR、ALK、ROS1、KARS、BRAF、HER2、MET、RET。对于EGFR-TKI耐药的患者，可推荐T790检测。目前可做基因达上千种，有绝大部分基因检测阳性率低，且无对应药物使用，对于这些不建议常规检测，免得患者花冤枉钱，我们要让患者把钱花在刀刃上。

第五个问题：基因检测需要什么标本？一般首选最近组织标本，检测样本优劣顺序为：最近手术或活检标本＞1-2年内的组织标本 ＞2年以上的组织标本，若取材困难或患者因为其他原因拒绝活检，可用胸水或者血液等液体活检。液体活检最大优点为创伤及风险小，随时可取材。缺点是有干扰因素，阳性率稍低。

第六个问题：靶向药物有哪些优点？靶向治疗顾名思义就像打靶一样，瞄准了靶心打，不往靶心外面打，相对放化疗治疗更精准，靶向药物具有副反应小，病人耐受性好，疗效好等优点。WJOG9516L研究结果显示ALK阳性患者口服ALK-TKI序贯治疗组中位OS（总生存）达88.4个月。我们科室EGFR阳性患者，目前有经过我们科室行碘125粒子治疗及EGFR-TKI治疗后5、6年余仍生存，且目前病灶消失，生活质量好的患者。本人经手的肺癌靶向治疗患者，最大年龄达90岁，70-80几岁的老人很常见，绝大部分人都能耐受。

第七个问题：基因检测阴性患者，可以用靶向药物吗？如果基因检测结果阴性，一般不建议使用靶向治疗，建议行放化疗，极少数患者可能基因检测阴性仍然靶向治疗有效，可能假阴性所致。若不能耐受放化疗，条件允许，可以选择抗血管生成治疗及免疫治疗，抗血管生成代表药物有：安罗替尼、阿帕替尼、贝伐珠单抗等，安罗替尼和贝伐珠单抗已经进入大病医保，免疫治疗药物PD-1和PDL-1抗体抑制剂代表药物有信迪丽利单抗、特瑞普利单抗、卡瑞丽珠单抗、帕博丽珠单抗、度伐单抗等，这几种免疫治疗药物暂时还未纳入肺癌医保报销。

第八个问题：肺癌基因检测阳性靶向治疗代表性药物有哪些？EGFR抑制剂代表药物有吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼等；ALK/ROS-1抑制剂代表药物克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、劳拉替尼等；目前EGFR阳性、ROS1和ALK阳性均有几种代表药物进入大病医保，如吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼等。

通过上述几个问题，相信大家对肺癌的免疫组化及基因检测有了基本了解，随着OS（总生存）的不断延长，晚期肺癌患者长期生存已非罕见，肺癌已经被当作慢性病对待，只要医患密切配合，把现有的治疗手段根据不同患者的病理特征及基因检测结果进行合理的排兵布阵，选择合理的治疗方案，就能够让患者实现长期生存。最后建议大家不抽烟，少喝酒，拒绝槟榔，多运动，少熬夜，远离癌症。