1.您的性别:   男     女

　　2.您的年龄:小于30岁    30－40岁   40－50岁   大于50岁

　　3.您是否抽烟：抽烟     不抽烟       

　　4.您觉得我院开展无烟医院创建有必要吗？

　　有必要       无所谓     没必要    

　　5. 您觉得我院开展无烟医院对提升医院形象有好处吗？

　　很有好处     一般        没什么好处

　　6.您同意在室内完全禁烟吗？同意  不同意  无所谓

　　7.您认为我院工作人员上班时间在室外可以抽烟吗？

　　不可以     无所谓       可以     

　　8.您认为穿着工作服带着工作牌可以在医院区域内的室外吸烟吗？

　　不可以     无所谓       可以

　　9.开展无烟医院创建后，您见到同事工作时间抽烟会制止吗？

　　 会           有时会     不会

　　10.开展无烟医院创建后，您见到同事工作时间抽烟会制止吗？

　　会           有时会     不会

　　11. 开展无烟医院创建后，对违规吸烟者应该给以教育并进行经济处罚吗？   应该二者结合       随便       只教育不给经济处罚

　　12.对我院戒烟贯彻落实到实处有什么建议？

　　如果您吸烟，继续回答以下问题：

　　13.您的烟龄：小于10年     10－20年   20－30年  大于30年

　　14.您抽烟后有想过要戒烟吗:  有        沒有

　　15.您曾经戒过烟吗？       戒过没成功       从来没有戒过

　　16.您每天大约抽几根烟:

　　10根以下      10－20根     20根以上

　　17.您知道抽烟对身体的伤害吗:

　　完全知道     部分知道     完全不知道

　　18.您抽烟后您的食欲:   更好       更差       沒改变

　　19.抽烟后您的睡眠状況: 更好     更差       沒改变

　　20.您的家人对您戒烟的态度：反对     赞成      无所谓

　　21.您在工作时抽烟吗？      不抽     有时抽    经常抽

　　22.您在病人面前抽过烟吗？  不抽     有时抽    经常抽

　　23.您抽烟后您烟头一般都会：丟马桶   垃圾桶    乱丟

　　24.您认为在病人面前抽烟影响您自身乃至医院的形象吗？

　　影响形象     一般般       不影响形象  

　　25.我院创建无烟医院您能做到在工作时间不吸烟吗（无烟区除外）？  完全可以做到    完全做不到   有时做不到

　　26.建设无烟医院后您会有戒烟的想法吗？ 有   不知道  没有

　　27.作为吸烟者，您对建设无烟医院有什么切实可行的建议？