全员参与，共话质量

     ——2021年病历质量提升系列活动

（质控办  邹莉）

  病历是医务人员书写的医疗活动记录，是诊疗信息的总和，作为医疗质量与安全的重要承载体，提高病历书写质量也是医院的重要活动之一。经过三级创建初评后，我院病历书写质量的系列活动逐步展开。

为提高全院临床医生、以及新进在职人员、进修人员、助培学员的病历书写能力，质控办于2021年2月份进行了病历书写规范的专题培训。党委书记卜隆亲自给大家上了一堂生动的临床思维课。质控办主任邓小燕用真实病历例举了临床医生书写中的常见问题。会上还进行了现场培训内容的考试让大家巩固培训效果，强化记忆书写规范的各项要求。

为加强科室质控工作，质控办制定了《病历质量整改方案（2021）》，并且在3月份对全院临床科室质控员进行会议培训。针对科室病历质量提出要求，质控员必须加大质控检查力度，讨论科室运行的瓶颈，会后定期督查科室质控员履职情况，并进行通报、执行奖罚制度。后期临床科室对病历的质控明显加强，病历质量有逐步上升。

6月份，质控办再次组织全院临床医生进行病案首页填写规范及质量控制标准的培训。统计编码员张雅对主要诊断的选择标准，手术及操作如何填写进行了培训。编码如何选择是大家问的最频繁的问题，对此，张雅直接演示系统操作，给大家带来了最直观的感受。

2021年7月22日及23日晚自习，由质控办再次组织科室主任、护士长参与的病历质控专题会议。党委书记卜隆、院长屈贵顺、副院长邹新强、副院长朱春凤等院领导参加会议。会上质控员陈静雯针对上半年病历质控中的常见问题进行了汇总通报，编码员彭慧对病案首页填写错误进行了总结，对身份证与出生年月日、婚姻、职业前后不符等情况再次进行强调。护理质控员刘红指出部分科室病历排序不正确、归档病历有检验无结果报告或报告结果阳性无标红、医疗和护理记录不一致等情况。

为让科主任、护士长对科室病历质量有更直观的感受，质控办现场提供了该科室的出院病历5份。科主任、护士长经过现场查看病历，发现了一些平时没有重视的问题，大家纷纷表示以后会更加严格的进行病历质控、把细节问题、逻辑问题整改到位、并且重点培养临床医生的医学诊疗思维能力

最后，院领导号召科主任护士长全程参与病历质量管控，严格参照《病历书写规范与病历（病案）医疗质量评定标准》针对本科室病历书写常见问题要有分析、整改措施，后续要有评价。对于病历书写及病历质量管理，由新进工作人员到科室质控员再到护士长、科主任，质控办2021年进行了一系列的培训与指导，旨在提高病历质量，愿全院上下一心，凸显医院水平。